1. ADOLESCENTE CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

Carlos es un paciente de 15 años que acude a consulta, a petición de su madre, por presentar alteraciones del comportamiento y porque había sido tratado por el Equipo hace aproximadamente dos años y medio, cuando contaba 13 años. En aquella ocasión el motivo de consulta guardaba relación con problemas de rendimiento y adaptación escolar.

Se intervino con un programa psicopedagógico en el ámbito escolar y familiar acompañado de tratamiento farmacológico (metilfenidato) durante dos o tres meses, pero abandonó ambos por su escaso cumplimiento y porque se daba una falta de motivación escolar importante, con abstenciones frecuentes, que hacían poco indicado el tratamiento farmacológico y la presión del cumplimiento del programa a nivel familiar.

Si hace dos años el problema se centraba, fundamentalmente, en el bajo rendimiento escolar, en esta ocasión la queja principal es la impulsividad que presenta. Ésta se manifiesta en todos los ámbitos de funcionamiento; pero es en casa, y en el instituto, dónde mayor número de problemas presenta. En casa nos cuenta la madre que pasa el día peleando con los hermanos, 3, 4 y 5 años menores que él, y con sus primos, dos gemelos de su misma edad, incordiándoles, y discutiendo con ellos. Reacciona con enfado cuando se le contradice o se le pide que haga cualquier cosa. Es complicado que se atenga a las normas mínimas de convivencia. Reacciona con agresividad verbal y física. Se enfrenta a los padres y demás adultos. Amenaza a los demás chicos de la vecindad.

Ha abandonado secundaria y ahora se encuentra en una UFIL donde se le enseña el oficio de albañil, en lo que se encuentra muy motivado. A pesar de ello, los profesores refieren que le cuesta trabajo atender y que tiene muy baja concentración; comete constantemente errores por no fijarse, lo que le lleva a suspender con frecuencia los exámenes.

En consulta, nos muestra los dedos de las manos llenos de golpes y heridas provocados por él mismo al utilizar los distintos utensilios del oficio, debido a que todo lo hace de manera impulsiva. Reconoce que fuma un paquete de cigarrillos diario y que consume alcohol los fines de semana. Se ha caído varias veces de la moto por conducir de forma poco prudente.

Es simpático y cariñoso, visita con frecuencia a su abuelo paterno que está viudo y con el que se lleva muy bien (tiene una habitación para él solo para pasarse algunos fines de semana o semanas enteras) pero, cuando discuten, lo hacen fuertemente, llegando a insultos e incluso a peleas físicas a consecuencia de las cuales en una ocasión terminaron rodando por los suelos. A los pocos días, el abuelo le vuelve a llamar para que vaya a verlo.

Cuando era más pequeño, si bien mostraba los mismos problemas de atención que ahora, no se contemplaron síntomas de hiperactividad pero si de impulsividad. Con el tiempo los problemas de atención se han mantenido y los problemas de impulsividad se han intensificado. En estos momentos hemos decidido en el Equipo comenzar una nueva intervención, iniciando el tratamiento farmacológico con risperidona y con un programa de autocontrol de impulsos y autorregistro de conductas para potenciar el análisis y la reflexión, estando a la espera de resultados a partir de un control semanal que le ayuden a moderar su impulsividad para pasar a programas específicos por conductas si esta vez se logra su permanencia en nuestro servicio.

Como antecedentes familiares, tiene un hermano menor que él diagnosticado también de TDAH con predominio del déficit de atención respecto de la hiperactividad. Su padre, según revela su madre y en base a las conductas y comentarios que nos transmiten de él (no ha venido nunca a consulta porque considera que es de locos –sabemos que también tiene un trabajo especial muy comprometido que le impide atender a la familia de una forma “normal”) posiblemente padeció un TDAH de joven. Su abuelo materno tenía problemas con el alcohol. La madre, que es la responsable de la unidad familiar está diagnosticada (F32) con tratamiento.

COMENTARIOS AL CASO “CARLOS”.-

La mayor parte de los padres observan por primera vez la actividad motora excesiva cuando sus hijos son pequeños, coincidiendo frecuentemente con el desarrollo de la psicomotricidad independiente. Sin embargo, puesto que muchos niños pequeños sobreactivos no llegan a desarrollar un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es preciso ser cautelosos al establecer este diagnóstico en los primeros años de la vida. Habitualmente, el trastorno es diagnosticado por vez primera en los años de enseñanza primaria, por lo que es muy frecuente que se encuentra afectada la actividad escolar.

En la mayoría de los casos tratados en consultas de psiquiatría infantil el trastorno se mantiene relativamente estable a lo largo de los primeros años de la adolescencia. En muchos sujetos los síntomas se atenúan a medida que avanza la adolescencia y durante la vida adulta, aunque una minoría experimenta el cuadro sintomático completo del TDAH en plena edad adulta. Otros adultos pueden mantener sólo algunos de los síntomas, en cuyo caso debe utilizarse el diagnóstico de “TDAH en remisión parcial”. Este diagnóstico se aplica a sujetos que ya no sufren el trastorno completo, pero que todavía presentan algunos síntomas que pueden causar alteraciones funcionales.

Un gran número de niños hipercinéticos, aproximadamente un 75%, continúan presentando dificultades en la edad adulta en uno o más de los síntomas nucleares iniciales del síndrome hipercinético. Alrededor del 25% de los sujetos reúnen criterios diagnósticos completos del TDAH a la edad de 18 años. En un estudio de sujetos de una edad media de 25 años, solamente entre un 8-11%, cumplían todos los criterios diagnósticos para TDAH del adulto. Los niños hipercinéticos están en riesgo de desarrollar posteriormente un trastorno de la personalidad antisocial (en un porcentaje entre un 18-23%) y conductas criminales. Las cifras más altas reflejan a niños hipercinéticos que presentan un trastorno de conducta concomitante. El riesgo de que un niño que presenta un TDAH sin un trastorno disocial (trastorno de conducta) comórbido en la niñez desarrolle una conducta asocial en la edad adulta es mucho más bajo aunque sin embargo existe. La aparición de un trastorno de la personalidad antisocial explica la mayoría de la conducta criminal que exhiben los sujetos de mayor edad con un TDAH inicial.

Aunque la hiperactividad tiende a suavizarse hacia síntomas subjetivos de inquietud, las dificultades de atención y de impulsividad a menudo continúan, por lo general, con un mal rendimiento escolar y problemas de conducta continuados en casa y en la escuela. Los problemas más graves son frecuentemente complicaciones secundarias ya descritas anteriormente en otros apartados como una baja autoestima y rechazo entre los compañeros. Un porcentaje igual o superior a un 50% de los adolescentes con un TDAH plantean problemas de disciplina en el instituto lo bastante graves para merecer la suspensión o incluso la expulsión escolar. Los contactos con la policía son especialmente probables en aquellos sujetos hipercinéticos con un trastorno disocial (de conducta) comórbido.

Algunos adolescentes con TDAH nunca fueron diagnosticados cuando niños. Por lo tanto no son concientes ni entienden las consecuencias de su limitación por lo que pueden ser diagnosticados y tratados por depresión, personalidad antisocial o alteraciones del carácter. Esto puede llevar a una auto estima baja, frustración aumentada ó un fracaso educativo o vocacional. Años de lucha con la limitación sin tratarse, coloca a estos adultos en riesgo de otros problemas, como abuso de drogas y depresión.

Diagnosticar TDAH en el adolescente requiere un examen de la historia de la niñez, de la actividad académica y de comportamiento. Los síntomas son, a veces, reconocidos por los compañeros o por los profesores. Las pruebas psicodiagnósticas y vocacionales, lo mismo que una evaluación a fondo de relaciones familiares y de las habilidades interpersonales, pueden proporcionar datos dentro de un programa de intervención adecuado. Los logros académicos finales y la historia laboral son también inferiores a los de los controles normales equiparables, si bien la mayoría de sujetos hipercinéticos tienen un trabajo retribuido en la edad adulta. Los niños hipercinéticos están en riesgo de presentar más psicopatología, como por ejemplo más diagnósticos, más intentos de suicidio, mayor aislamiento social, una autoestima más baja, y más síntomas presentes. Sin embargo, hasta la fecha no existen datos de un riesgo alto de presentar trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor o esquizofrenia. Los sujetos hipercinéticos tienen más accidentes de circulación que originen daños corporales.

La presencia de hiperactividad en niños con trastornos del aprendizaje es un predictor de mal pronóstico en la adolescencia. La predicción del pronóstico final no se puede efectuar a partir de un único instrumento de evaluación en la evaluación inicial. El que un trastorno hipercinético sea de buen o mal pronóstico final puede predecirse solamente por la interacción entre factores del niño hipercinético y factores familiares. Sin tratamiento, el pronóstico de normal funcionamiento para los casos más graves de TDAH es bastante sombrío. La mayoría de expertos consideran que un tratamiento intensivo oportuno puede mejorar el pronóstico, aunque esto no ha sido demostrado de modo concluyente.

Los escasos estudios de seguimiento a largo plazo disponibles se han realizado con muestras clínicas que pueden haber sido fuente de sesgo al evaluar casos más graves. No obstante, estos estudios indican déficits continuados en un gran número de variables. En un estudio llevado a cabo en sujetos adultos que habían sido remitidos para evaluación diagnóstica por hiperactividad 25 años antes, tenían de 3 a 4 veces más probabilidades que sus hermanos de presentar nerviosismo, inquietud, depresión, falta de amigos, y baja tolerancia a la frustración. Los adultos en los que se había diagnosticado en la niñez un TDAH tienen niveles más altos que los controles normales de impulsividad, consumo de alcohol, uso de sustancias ilegales, problemas con la justicia, y trastornos de la personalidad. Alrededor de un 50% continúan presentando trastornos mentales, principalmente TDAH, trastorno de la personalidad antisocial y trastornos relacionados con sustancias, aunque se observan también trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, otros trastornos de la personalidad e incluso esquizofrenia.

Una historia familiar de TDAH, la presencia de adversidad social y la comorbilidad con trastornos de conducta, de ansiedad y del humor incrementa el riesgo de persistencia de síntomas de TDAH. La conducta delincuente y la personalidad antisocial aparece entre el 25 y el 40% de los adolescentes que de niños fueron TDAH. Asimismo, es más frecuente que experimenten con tóxicos o con cigarrillos. Por lo tanto, ahora se reconoce que adultos con TDAH tienen síntomas similares a los de niños con este diagnóstico y que los psicoestimulantes pueden ser efectivos en adolescentes con este trastorno. Otros medicamentos como antidepresivos pueden ser útiles para tratar abuso de substancias y depresión o cuando están presentes fobias, trastornos de pánico, ansiedad y/o trastornos obsesivo- compulsivos.

Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad

A. (1) o (2):

(1) seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6

meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Desatención

(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en

las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades

(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas

(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en

el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender

instrucciones)

(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades

(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un

esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)

(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej., juguetes, ejercicios

escolares, lápices, libros o herramientas)

(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes

(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias

(2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo

menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el

nivel de desarrollo:

Hiperactividad

(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento

(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que

permanezca sentado

adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud)

(d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio

(e) a menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor

(f) a menudo habla en exceso

Impulsividad

(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas

(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno

(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en

conversaciones o juegos)

B. Algunos síntomas de hiperactividadimpulsividad o desatención que causaban alteraciones

estaban presentes antes de los 7 años de edad.

C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej.,

en la escuela [o en el trabajo] y en casa).

D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social,

académica o laboral.

E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del

desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro

trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un

trastorno de la personalidad).

Códigos basados en el tipo:

F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado[314.01]: si se

satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses

F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit

de atención [314.00]: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses

F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivoimpulsivo

[314.01]: si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses

Nota de codificación. En el caso de sujetos (en especial adolescentes y adultos) que actualmente

tengan síntomas que ya no cumplen todos los criterios, debe especificarse en «remisión parcial».

2. FASES

2.1 Antecedentes

Hace dos años y medio había asistido a la consulta porque presentaba un bajo rendimiento escolar y problemas de adaptación. Estuvo en tratamiento con metilfenidato, pero abandonó la medicación porque no seguía las pautas del tratamiento, existía poca motivación escolar con absentismo por lo que el tratamiento era poco efectivo.

2.2 Aproximación al caso

En el momento actual acude a consulta a petición de la madre por presentar alteraciones del comportamiento.

La madre indica que el principal problema que presenta actualmente es la impulsividad. Esta impulsividad la manifiesta principalmente en casa y en el colegio. Se pelea constantemente con sus hermanos y con sus primos que viven en la misma casa.

Abandonó secundaria y ahora se encuentra en una UFIL donde se encuentra motivado, pero le cuesta atender y tiene baja concentración lo que le conlleva a suspender y es sujeto de accidentes.

FASE ECLOSIVA

Análisis de la situación

Este alumno pasa de una situación cuya principal manifestación de sus problemas eran el bajo rendimiento escolar y la escasa motivación, a una nueva situación en la que está motivado, pero no es capaz de controlarse y además presenta conductas de riesgo como pueden ser: fumar un paquete diario, consumir alcohol los fines de semana, varias caídas de la moto, reacciona con agresividad verbal y física, malas relaciones sociales.

Con su abuelo posee un vinculo especial de amor-odio, ya que cuando discuten lo hacen de forma violenta, sin embargo, el abuelo es capaz de conseguir la reconciliación.

Los profesores manifiestan que le cuesta mucho atender y presenta baja concentración en las tareas.

Intervención inicial

La intervención se debería hacer desde un enfoque contextualizado y multicomponente cuyas características habrán de tener en cuenta: la prevención, el papel activo de la familia y de los profesores,

La intervención debe contemplar, aparte del tratamiento farmacológico y las técnicas de modificación de conducta, una ampliación que abarque distintos procedimientos para la modificación del ambiente y la enseñanza de habilidades alternativas. Por tanto, la intervención debe suponer una modificación relacional en el contexto, así como contar con programas educativos, mantener controlado el tratamiento farmacológico y una perspectiva del ciclo vital.

Se deben tener en cuenta que las conductas características del TDAH no son desafiantes, desadaptativas, ni negativas sin más, sino que tienen una causa. No se porta deliberadamente mal, sino que más bien no puede regular su conducta. Por tanto la intervención se debe centrar principalmente en mejorar las habilidades de autocontrol deficitarias al tiempo que las exigencias (escolares, domésticas y sociales) tengan en cuenta las limitaciones de la memoria de trabajo y, en consecuencia, sean estructuradas, secuenciadas y graduadas.

FASE DE CONCEPTUALIZACIÓN

Personal:

- Programas de habilidades sociales con el objetivo de mejorar sus relaciones entre iguales y adultos. (PTSC y tutor).

- Programas específicos para control de la impulsividad y para mejorar la atención, aumentar su autoestima…llevado a través de una estrategia de Planificación Centrada en la Persona (estudiar esta estrategia de intervención)

- Seguimiento del nuevo tratamiento farmacológico y sus efectos en coordinación con Salud Mental

Familiar:

- Escuela de padres: resolución de conflictos, actividades ocio y tiempo libre familiares, trastorno de conducta, TDAH, etc.

- Programa con pautas individuales para establecimientos de límites en casa, actividades de ocio y tiempo libre y concretas para tratar el TDAH y problemas de comportamiento. (planificar la Intervención con la familia)

Intervención en el contexto escolar:

- Potenciación de la autorregulación en el aula

- Proporcionar a los profesores el asesoramiento necesario para dotarles de habilidades suficientes para dar respuestas adecuadas a las necesidades especiales que requieren los alumnos TDAH.

- Los procedimientos del programa abarcan:

§ técnicas de modificación de conducta,

§ técnicas cognitivo- conductuales

§ técnicas referidas al manejo instruccional

- Programas de absentismo y seguimiento escolar.(colaboración PTSC)

- Programas de hábitos de vida saludables: prevención de drogodependencias y adicciones y Programas de convivencia a desarrollar en tutoría (tutor)

Municipal:

- Buscar a nivel local programas comunitarios que permitan la inserción social (deportes, ocio activo, alternativos, etc), programas de acompañamientos escolar

- Coordinación con el agente tutor (colaboración PTSC)

- Valorar necesidad de recurrir a recursos del Ayuntamiento: Servicios Sociales, Psicólogo (teniendo en cuenta la pérdida relativamente reciente del padre de la niña y de su tía, así como la difícil dinámica familiar que existe en el hogar…)

Hay que planificar la intervención en todas las áreas y situaciones escolares par que no exista ningún elemento discordante o no controlado.

Programa específico para padres con niños TDAH (Terapeuta, Unidad de salud mental, centro municipal de prevención, etc.):

Crear un buen ambiente de aprendizaje en el centro escolar no basta, se necesita complementarlo con la guía y el asesoramiento a los padres y otros allegados: Tanto la familia como los educadores tienen que coordinar un trabajo común en el tratamiento de este alumno.

La estrategia de intervención en el contexto familiar consiste en el entrenamiento a los miembros de la familia con los que convive.

Para la formación de los padres se suelen adoptar las siguientes estrategias:

- Directrices generales para padres de niños con TDAH

- Entrenamiento de los padres en técnicas de modificación de conducta. Programa de Barkley para padres tratando cuyo objetivo es mejorar la capacidad de la madre para manejar los comportamientos difíciles de su hija. Este programa se extenderá a lo largo de nueve semanas a nivel individual, en alguna sesiones puede participar la chica, con el Sesión fin de lograr su implicación y concienciación, para que la madre practique delante del terapeuta las técnicas que ha aprendido.

Las sesiones del programa son:

Sesión 1. En esta se suministra a los padres toda la información sobre la etiología, la naturaleza y el pronostico del TDAH.

Sesión 2. Comprensión de la interacción padres-hijo. Se les orienta para que valoren la interacción como bidireccional. Se les hace ver que las reacciones que muestran ante los comportamientos de su hijo no son siempre iguales, sino que varían a medida que determinadas respuestas son ineficaces .

Sesión 3. Aumento de la atención de los padres hacia el comportamiento de su hijo. En esta sesión participaría Carlos. El objetivo es concienciar a los padres de los aspectos gratificantes que conllevan en la interacción con sus hijos, y de la importancia de prestar atención a las conductas positivas. Se recomienda una actividad para realizar en casa, que dure aproximadamente entre 15 y 20 minutos. En este periodo de tiempo es Carlos el que decide que actividad va a desarrollar, y los padres tienen solo que observar.

Sesión 4 Desarrollo de la obediencia. Este momento del programa consiste en instruir a los padres en el uso de la atención y de otros refuerzos para potenciar la obediencia de su hijo (cómo dar órdenes, sistema de economía de fichas, contrato)

Sesión 5 Utilización del tiempo fuera y del costo de respuesta para manejar conductas desobedientes o desafiantes.

Sesión 6 Revisión de las técnicas de aislamiento y costo de respuesta.

Sesión 7 Manejo de las conductas de desobediencia fuera del hogar. Para ello sería conveniente establecer una serie de normas a seguir, a ser posible deben ser consensuadas, para que Carlos se sienta protagonista, pero a la vez debe saber las consecuencias que se van a seguir de su cumplimiento, o bien de su transgresión. Los padres por su parte han de utilizar la alabanza y el refuerzo positivo ante los comportamientos adecuados, el uso del aislamiento y de costo de respuesta ante la infracción de reglas o normas de comportamiento.

Sesión 8. Corregir las conductas inadecuadas. El terapeuta presenta ejemplos hipotéticos de problemas y pide a los padres que desarrollen un plan para dar respuesta a las situaciones presentadas..

Al cabo de cuatro o seis semanas concertaremos una cita con los padres para ver hasta que punto están controlando el comportamiento de su hijo.

El programa habrá de reanudarse en el caso de que continúen los problemas.

Orientaciones para la solución de conflictos

Es necesario completar lo anterior con el entrenamiento en técnicas de modificación de conducta para realizar un acercamiento eficaz para tratar de dar solución a los conflictos que se suscitan en la vida diaria.

Las fases a seguir según Braswelll y Bloomquist (1991) serían:

Fase 1. Definir específicamente, intentado no culpar a nadie, cual es el problema, de manera que todos los miembros de la familia estén de acuerdo,

Fase 2. Pensar posibles planes alternativos, no haciendo juicios de valor ni criticando las otras ideas de los miembros de la familia.

Fase 3. Pensar en lo que sucedería si la familia utilizara cada una de las soluciones alternativas que se han aportado y tomar una decisión conjunta respecto a cual es la mejor de las alternativas y la mas factible.

Fase 4. Poner en marcha el plan, evitando las críticas mutuas o hacia otras personas.

Fase 5. Evaluar los resultados, analizando si la familia está contenta con la forma como ha resuelto el problema.

Pronóstico

El seguimiento de los programas anteriormente expuestos pueden ayudar a mejorar y a saber afrontar las situaciones que se presentan de una forma más racional y exitosa

Si es capaz de seguir el tratamiento farmacológico, así como los programas en los que debería participar, el pronóstico puede mejorar. La predicción del pronóstico estará condicionada por el ambiente familiar, la implicación del profesorado, la implicación de Carlos.

En el caso de que abandone o no siga el tratamiento de forma estricta existen bastantes probabilidades de mal pronóstico en la etapa

Terapia con el adolescente

CONDUCTAS QUE DEBEREMOS ESTAR ATENTOS:

· Suele mover en exceso manos y pies y se retuerce en su asiento.

· A menudo abandona su asiento en clase o no es capaz de estar sentado cuando debe.

· Corre o salta en situaciones en las que resulta inadecuado hacerlo.

· Experimenta dificultades para jugar tranquilamente o dedicarse a actividades de ocio.

· Parece estar siempre en marcha, como si tuviera un “ motor”.

· A menudo habla excesivamente.

· Dan respuestas precipitadas, antes de que las preguntas se acaben de formular.

· Puede tener dificultades para aguardar su turno en cualquier situación.

· También suele entrometerse o entorpecer los asuntos de los demás, tocan cosas que no deben, hacen payasadas

Según el DSM IV existen varios subtipos de TDAH,:

· Tipo predominantemente COMBINADO: Cumple los criterios de atención .
· Tipo predominantemente HIPERACTIVO: Cumple los criterios de hiperactividad pero no llega a los necesarios de falta de atención.
· Tipo predominantemente DE ATENCIÓN: Cumple al menos seis de los criterios de déficit de atención, pero no los de hiperactividad.

Pruebas psicológicas:

- Instrumentos posibles para evaluar el funcionamiento cognitivo:

1. Capacidad atencional

a. Vigilancia: memoria de digitos(WISC, ITPA)

b. Dividida: aritmética (WISC)

c. Sostenida : test de ejecución continua; claves (WISC); integración visual; test de atención de S Pío X.

2. Estilos cognitivos

a. Impulsividad: emparejamiento de figuras familiares (MFF); laberintos (WISC)

b. Rigidez –flexibilidad cognitiva; test de Stroop.

- Instrumentos para evaluar el funcionamiento sociopersonal:

1. Competencia social

a. Cuestionario sobre conocimientos y estrategias de interés (Díaz-Aguado, 1986)

b. T. De role-taking (Chandler)

c. Solución de problemas (MEPS)-

2. Personalidad y ajuste emocional

a. cuestionario de depresión (Kovacs)

b. Competencia percibida

c. Ansiedad estado-rasgo (Spielberg

Síntomas de dificultades de aprendizaje

Variabilidad. Son niños que tienen amplias variaciones en sus respuestas, son los típicos niños de los que se dice “puede hacerlo porque ayer realizó perfectamente esa tarea, cuando hoy es un desastre”.
Retraso psicomotor, que varía desde la simple torpeza motriz hasta “ dispraxias “ importantes, es decir problemas en las nociones de su esquema corporal, del tiempo y del espacio. Dificultades que se agudizan cuando tiene que realizar algo con ritmo.
Trastorno del lenguaje de tipo expresivo, con vocabulario limitado y dificultades a la hora de expresarse. Problemas en el área de lectura. Dislexia.
Dificultades en la grafía, en la escritura: disgrafía y disortografía, porque existe una deficiente coordinación entre lo que ve y el movimiento manual, es decir, suelen presentar incordinacion visomotriz . Su escritura es torpe, con tachones, desordenada, su ortografía con múltiples faltas y confusiones...

Es evidente que, con todos estos trastornos, son niños que también presentan problemas emocionales. No es raro que tengan un comportamiento social indiscreto, sin freno, y molesto. Este descontrol, casi constante, genera desconfianza e irritación en padres y maestros, así como rechazo de los hermanos y compañeros… lo que hace que pueda ser un niño aislado.

Veamos ahora las características personales que presenta y que pueden ayudarnos a seguir clarificando este síndrome…

Síntomas personales

Emotividad muy variable, cambian frecuentemente de humor, pueden pasar de la risa al llanto con cierta facilidad.. son explosivos, de rabietas constantes.
Acentuados sentimientos de frustración, baja tolerancia ante los problemas. Insiste una y otra vez en que se realicen sus peticiones.
Problemas de relación con los compañeros. Desadaptación social.
Problemas de ansiedad, agresividad, oposición, disconformidad…
Algunos de ellos presentan enuresis ( pis nocturno).

B) Tratamento psicopedagógico

Tiene tres grandes frentes, que deben conocerse perfectamente para poder trabajar sobre las diferentes áreas y conductas.

FAMILIA - PROFESOR - TERAPEUTA

Veamos las pautas que un niño con TDHA necesita en la familia.

Pautas FAMILIARES para un niño con TDHA

La familia deberá :

Tener normas claras y bien definidas.
Dar órdenes cortas y de una en una.
Propiciar un ambiente ordenado y muy organizado, sereno y sin gritos.
Reconocer el esfuerzo realizado por el niño. Aumentar su autoestima.
Evitar ser superprotectora y no dejarse manipular por sus caprichos.
Cumplir siempre los castigos y las recompensas ante sus acciones.
Darle pequeñas responsabilidades.
Aceptarle tal y como es.
Saber que el trabajo es mucho y que se necesita mucha constancia.
Fomentar sus puntos fuertes, sus facultades.

Pautas TERAPEÚTICAS para un niño con TDHA

El terapeuta deberá:

Orientar a los padres acerca del trastorno que padece su hijo.
Darles pautas de conducta y actuación con su hijo.
Reeducar las dificultades de aprendizaje asociadas ( dislexias, falta de memoria, discalculalias, disgrafías, etc)
Entrenarle en la resolución de problemas..
Entrenarle en habilidades sociales puesto que suele presentar problemas con los demás.
Entrenarle en técnicas de relajación...

Deberemos intentar frenar las esposas en una enterado de cómo se entrevistó en las técnicas de relajación intentando romper el nexo entre el estímulo y la conducta en una

Una vez que tengamos por medio de la observación por medio de escalas que hayan pasado padres y profesores ante qué tipo de conductas nos encontramos pondremos en marcha una terapia de modificación de conducta, pactaremos con el un contrato en el cual queden empatados el tipo de conductas están permitidas y cuales no con sus respectivas recompensas y castigos lo esencial lo importante es que chico entienda por qué esas conductas están o no están permitidas y se comprometa a seguir el contrato lo vea como algo personaL, así un contratos de comportamiento, especialmente la clase de contratos en los que su adolescente tenga la posibilidad de ser recompensado por comportamientos positivos. Esto es importante inclusive si los comportamientos que le pueden dar recompensas son las acciones que usted espera que él haga de todas formas (por ejemplo el ayudar en la casa, comportarse bien con sus hermanos y hermanas, o el hablarle respetuosamente a los adultos)

Posteriormente le pediremos en el que realice un diario de conducta en el que especifique es lo que siente que es lo que piensan que pasa justamente antes de que realice una determinada conducta que pasa justamente después

Trabajar en autoestima siendo conscientes de cuáles son sus de y sus limitaciones pero yendo más allá. Una vez que tengamos la imposibilidad de que yo bajado con las conductas y tengamos a una persona delante de nosotros a una persona más estable más o menos centrada podemos utilizar un tipo de técnica más humanista deslizando sobre todo las entrevistas para potenciar su autoestima y la consideración que tiene acerca de sí mismo de sus capacidades actitudes y valores eliminando ideas irracionales y sentimiento de fracaso y seguridad

En general estos niños solo necesitan que seamos conscientes de sus dificultades, de sus limitaciones, que sepamos, ya que el déficit de atención con hiperactividad es una entidad propia, con la sintomatología que acabamos de describir y, sobre la que aún, se están publicando contínuos estudios, puesto que aún nos queda mucho por descubrir acerca de sus bases biológicas, la influencia del entorno y las posibilidades terapéuticas, pero creo que lo fundamental es que se reconozca el síndrome como tal.

Las familias que suelen estar desorientadas al principio, deben observar sin alarmismos innecesarios el comportamiento de su hijo, si les preocupa realmente, y realizar un diagnóstico precoz que facilitará el tratamiento posterior. Para ello, existe una asociación de reciente creación que puede orientar y poner en contacto a las distintas familias que de esta forma se sienten más comprendidas y escuchadas y desde luego, menos solas...

Se ha comprobado que el mejor tratamiento para atender este padecimiento es el que combina fármacos y terapia conductual. Los medicamentos aumentan la actividad cerebral, la cual es menor en pacientes con TDAH; gracias a esta acción se reduce impulsividad, hiperactividad y actitudes agresivas que pudieran surgir por la falta de autocontrol.

La reacción al tratamiento varía de acuerdo con el joven, por lo que es importante que el trabajo y la comunicación con el psiquiatra sean muy cercanos; es posible que se generen efectos secundarios como disminución de peso, falta de apetito y problemas para dormir, que se erradican sólo con ajustar la dosis.

En cuanto a la psicoterapia, se ha demostrado la eficacia de estrategias en las que se premian los cambios positivos de comportamiento y se explica claramente la situación de una persona hiperactiva; también se han encontrado buenos resultados a través del uso de técnicas de retroalimentación biológica (biofeedback). Además es importante que los familiares, maestros o jefes sean pacientes y comprensivos.

Las siguientes son algunas de las medidas aconsejadas para que las personas cercanas ayuden a un adolescente con TDAH:

Animarle a que se marque objetivos concretos y cortos.
Felicitarle cuando concluya exitosamente sus labores.
Enseñarle a pensar por sí solo y tranquilamente en las consecuencias de sus actos, sobre todo cuando dude.
Insistir, sin agobiarle, en que utilice una agenda.
Ayudarle a comprender que las observaciones constructivas no tienen la intención de provocar una pelea.
Evitar que se desespere cuando alguna cosa no le salga bien; es mejor animarle a volver a intentarlo y pedir ayuda.
Inculcarle el hábito de estructurar sus actividades diarias mediante una rutina.
Contribuir a que disponga de un horario de estudio y dedicar 10 minutos diarios a organizar sus apuntes y tareas diarias.
Crear un lugar conveniente para estudiar o hacer tareas.
Apoyarle y animarle a que se acepte tal como es.

Por último, el adolescente con transtorno por déficit de atención e hiperactividad debe comprender que su padecimiento le ocasiona mayor dificultad para alcanzar ciertos objetivos y llevar una vida social armoniosa, pero también que la perseverancia será la mejor aliada para acceder a su potencial creativo e imaginativo, al cual le podrá sacar mucho provecho.

El planteamiento de la necesidad de intervenciones psicoterapéuticas complementarias a la medicación parte, entre otros hechos, de la evidencia de que no todos los pacientes se benefician de esta segunda. Alrededor del 30% de los niños tratados con psicoestimulantes apenas presentan una mejoría de sus síntomas. Además, otro porcentaje presenta efectos secundarios intolerables, por su frecuencia o por su intensidad, con los tratamientos farmacológicos. Por otra parte, la presencia de trastornos como el Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD), o de conductas como las heteroagresivas, hace de estas intervenciones un planteamiento complementario necesario (y no excluyente) a la medicación.

Las aproximaciones más utilizadas han sido:

1. Manejo de contingencias: es la intervención más básica dentro de las de tipo conductual. Consiste en la aplicación directa de consecuencias positivas y negativas dentro de ambientes cuidadosamente estructurados. No obstante, como ya se ha dicho, la generalización y transportabilidad de sus logros es aún una materia en discusión.
2. Terapia conductual: se basa en el entrenamiento de padres y profesores en la medición de conductas, su selección de cara a la intervención, el diseño de programas de refuerzo conductual, el uso de consecuencias negativas o castigos consistentes y la coordinación de dichos programas entre el colegio y el hogar. Su objetivo son por tanto los adultos responsables del cuidado del niño. Las ganancias logradas por estos programas, no obstante, al ser medidas por los propios cuidadores, implican a veces un sesgo positivo surgido de la propia satisfacción con el tratamiento más que de auténticas mejorías.
3. Intervenciones cognitivo-conductuales: se realizan directamente en el paciente, generalmente en grupos reducidos. Incluye entrenamientos en auto-instrucciones (para mejorar la mediación verbal y el autocontrol desde un lenguaje expresado hacia otro interiorizado u "oculto"), resolución de problemas (para mejorar la planificación de conductas sociales y habilidades académicas), auto-refuerzo (para reducir la dependencia del adulto y sus recompensas), y aprendizaje del error (para redirigir la conducta ante equivocaciones o situaciones de conflicto). Estas intervenciones, como ya se ha comentado, parecen lograr menos mejorías de las que podría esperarse por su éxito en poblaciones sintomáticamente parecidas (trastornos de conducta).
4. Entrenamiento en habilidades sociales: también focalizadas directamente sobre el paciente y en grupos pequeños, se centran en la discusión y aplicación en el grupo de capacidades como la cooperación o la resolución verbal de conflictos, reforzadas por la aplicación de contingencias dentro del propio grupo, dirigidas a mejorar las competencias sociales de los participantes. Su aplicación sistemática y consistente parece generar resultados prometedores, aunque los resultados obtenidos hasta la fecha son aún lo suficientemente escasos como para tener que interpretarlos con mucha cautela.

La Planificación Centrada en la Persona (PCP) se basa en que un grupo de personas, el equipo de PCP, que son significativas para el alumno coordinan sus esfuerzos y comparten lo que saben para ayudar al alumno sin jerarquías profesionales.

Estas personas son elegidas por el alumno para ayudarle a detectar sus metas a largo plazo, a analizar sus puntos fuertes en los que se debe basar para alcanzarlas, a priorizar objetivos a corto/medio plazo que le acerquen a las metas que se ha propuesto, a concretar programas en los que se definan los apoyos que va a utilizar para lograr esos objetivos cercanos y a realizar el seguimiento de los programas y la eficacia de los apoyos.

Una figura clave en este procedimiento es el “Facilitador” que es una persona, también elegida por el alumno, que se centra en el proceso, no en el resultado y que actúa como su mentor, como responsable del caso”; se coordina con el tutor y el resto de profesionales, aconseja a la familia, promueve un clima de cooperación, recoge los acuerdos, etc. Para que el alumno elija de forma coherente al Facilitador, el orientador y el tutor le ayudarán a concretar unos criterios.

Esta metodología es muy sólida porque parte del compromiso de los miembros del equipo PCP y del Facilitador, de proporcionar apoyo al alumno con alteraciones de conducta, para conseguir objetivos que para él son muy relevantes al habérselos propuesto partiendo de aquellos aspectos (indicadores) que él ha consideradoimportantes para mejorar su calidad de vida.

Por otra parte la dinámica que se crea y las propuestas que se hacen (relacionadas con las metas a largo plazo, los objetivos a corto/medio plazo los Planes Personales de Intervención y/o los apoyos que se van a utilizar en dichos planes) son muy creativas y complementarias porque las realiza un grupo muy heterogéneo e implicado personalmente con el éxito del alumno.

Familia

. Intervención con la familia

Cooperación de la familia con el centro. En él debe concretarse una o varias personas de referencia en el centro escolar (por ejemplo, recurrir a la figura del PTSC y del tutor o de algún profesor con el que tenga una relación fluida), la periodicidad de las reuniones, los miembros de la familia con los que se va a colaborar (se tendrán en cuenta para ello las características del alumno y del sistema familiar, en especial la figura del abuelo conciliador y del padre retraído al que hay que involucrar de manera activa), el contenido de las sesiones de trabajo (concretar y priorizar objetivos, formas de ayuda, intervenciones en momentos de crisis, seguimientos de programas específicos y de la eficacia de los apoyos, de los efectos del a medicación (especial atención al seguimiento psiquiátrico y a la posibilidad de colaboración con el posible tratamiento clinico…)

c) Psicoeducativo y de entrenamiento de padres:

Cualquier intervención en el Trastorno Hiperactivo debe pasar por la comunicación a los medios implicados (familia, pero también colegio si es posible) de los conocimientos básicos sobre el trastorno, su origen, sus síntomas y consecuencias y sus diversos tratamientos, así como los objetivos de éstos. Cuanto mayor sea el conocimiento de los padres sobre el trastorno de su hijo más fácil resultará la posterior intervención y más probable su éxito.

Un hijo hiperactivo genera grandes dificultades en el funcionamiento familiar. Entre otras cosas, lleva a la aparición de un estilo parental excesivamente directivo, negativo y punitivo, el cual puede modificarse mediante el entrenamiento de padres en el control y manejo de las conductas disruptivas de sus hijos, mejorando tanto su capacidad de crianza como las relaciones con el hijo y la propia visión de las habilidades como padre y educador. Esto, al cabo, redundará en un mejor funcionamiento familiar y una disminución de síntomas parentales relacionados con el estrés y la baja autoestima, mejorando igualmente las cogniciones negativas sobre el rol como padres o el futuro de sus hijos. Igualmente, los programas de intervención enfocados hacia el aumento del conocimiento del TDAH en los padres de los niños afectos (programas psicoeducativos),

Características

Antecedente

Interacción

Estudio

Psicopedagógico y escolar:

El éxito educativo de los niños con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (o Trastorno Hipercinético, a partir de ahora TDAH), implica el uso de técnicas conductuales bien establecidas, profesores motivados en el proceso y, necesariamente, una Administración volcada en su desarrollo. En este sentido, los conocimientos del profesor sobre el TDAH y su actitud al respecto son críticos. Una relación positiva entre estudiante y profesor, basada en la compresión del segundo acerca del niño y su trastorno, será capaz de determinar una notable mejoría académica y social en el niño. Es básico, pues, trabajar en primera instancia con el profesor sobre estos aspectos:

El TDAH se considera una discapacidad para el aprendizaje de causas biológicas, muy sensible a las variables ambientales. No obstante, la naturaleza de sus síntomas hará que, aún controlando el ambiente de forma adecuada, persistan en cierta medida sus manifestaciones.
Es un trastorno sobre el "cómo hacer lo que se sabe", no sobre el "saber qué hacer". Así, no consiste en carecer de conocimientos o habilidades, sino en carecer de las capacidades para organizar las actividades.
El estudiante con TDAH precisa más estructura y organización, más frecuencia en las consecuencias positivas y mayor inmediatez de éstas, más consistencia en las consecuencias negativas, y reajustes especiales para el desarrollo de su tarea.
Las intervenciones más eficaces para mejorar su rendimiento escolar son aquéllas que se aplican de forma consistente en el propio colegio, y, dentro de éste, en el lugar de trabajo (p. ej. el aula). Las intervenciones personales y familiares son necesarias, pero rara vez extienden sus beneficios fuera del entorno de la casa.

Junto con esta orientación, debe coexistir una estrecha colaboración entre profesores y padres, basada en el adecuado conocimiento del TDAH, el planteamiento de objetivos realistas y la motivación y mutuo apoyo. Cuando los padres culpan al colegio o al profesor de las dificultades de su hijo, y viceversa, se suele establecer un círculo vicioso de reproches y solicitudes erróneas de intervención que sólo retrasarán el manejo adecuado del problema, dejando además al niño y su educación al margen para dirimir culpas, muchas veces inexistentes. Evitar la culpabilización, reconocer los fallos y las propias capacidades, y trabajar en conjunto para el niño y su correcto desarrollo generalmente conducirá a un ajuste cada vez mejor de éste en casa y en el colegio.

En apoyo de esta necesidad de colaboración debe señalarse que, en las intervenciones conductuales sobre el TDAH, rara vez se produce la generalización de una mejoría en un ambiente a otros ambientes. Por ello, es preciso establecer programas complementarios que abarquen la intervención conjunta y coordinada en los diversos ambientes en que el niño vive y se desenvuelve.

Las intervenciones conductuales sobre niños con TDAH en el colegio suelen incluir programas de consecuencias en el aula, programas de intervención coordinada con el hogar del niño, intervenciones de auto-control, y programas de modificación de las tareas escolares y del ambiente del aula.

El objetivo final debe ser desarrollar programas fácilmente aplicables en el aula. Los objetivos académicos y de sociabilización deben enseñarse a la vez, indicando tanto los pasos de la tarea a realizar como la conducta que debe mantenerse, y verificando dicha conducta con relativa brevedad (animando al niño si la mantiene, recordando la adecuada si no lo hace, utilizando preguntas sencillas para mantener su atención en la lección), lo que permite aplicar consecuencias positivas inmediatas, consistentes y frecuentes, reforzando la utilidad del programa más que si sólo se interviene cuando la conducta está ya fuera de cualquier posibilidad de control. Este planteamiento exige del profesor tan solo modificar su forma de comportarse con el niño para atender más a las actitudes positivas que a las negativas con el simple método de plantear objetivos menos ambiciosos pero más realistas y a corto plazo, por lo que dispondrá de más oportunidades para f

Pautas ESCOLARES para un niño con TDHA

El profesor deberá :

Ser un profesor que comprenda y asimile el trastorno del niño, que se informe sobre él.
Sentarle en el lugar adecuado, lejos de estímulos, enfrente de él, entre niños tranquilos.
Darle órdenes simples y breves. Establecer contacto visual con el niño.
Darle encargos una vez que haya realizado el anterior, no dejar que deje las cosas a medio hacer.
No se le puede exigir todo a la vez, se debe desmenuzar la conducta a modificar en pequeños pasos y reforzar cada uno de ellos: si comienza por acabar las tareas, se le felicita para conseguirlo, luego que lo intente con buena letra y se valorará, más tarde que el contenido sea también correcto. Pedirle todo a la vez, le desmotivará porque no puede realizarlo.
Enseñarle y obligarle a mantener el orden en su mesa.
Hacer concesiones especiales, darle más tiempo en los exámenes, indicarle cuando se está equivocando por un descuido, o facilitarles un examen oral de vez en cuando para que descanse de la escritura, etc.
Darle ánimos continuamente, una palmada en el hombro, una sonrisa ante cualquier esfuerzo que presenta, por pequeño que sea. Premiar las conductas positivas es imprescindible, haber atendido, levantar la mano en clase, intentar buena letra, o contestar sin equivocarse son conductas a reforzar en el niño hiperactivo, dicho refuerzo puede ser con privilegios de clase ( borrar la pizarra, repartir el material, hacer recados, lo que además le permite moverse que es lo que necesita), o bien dedicarle una atención especial, reconocimiento o halago público: comentarios positivos en alto, o en privado a otro profesor para que lo oiga el niño, notas para casa destacando aspectos positivos, una felicitación de la clase, un trabajo en el corcho, etc...
Evitar humillarle o contestarle en los mismos términos. Evitar insistir siempre sobre todo lo que hace mal.
Tener entrevistas frecuentes con los padres para seguir su evolución.
Alternar el trabajo de pupitre con otras actividades que le permitan levantarse y moverse un poco

Clínica médico

Farmacológico:

El tratamiento pues, puede ser farmacológico, como hemos visto antes y de orientación psicológica, con la finalidad de conseguir una reducción de la hiperactividad y un tratamiento adecuado para modificar las conductas impulsivas e incrementar la atención. El tratamiento farmacológico que debe prescribir un neurólogo o psiquiatra y que se está utilizando para estos niños es el metilfenidato ( el famoso Rubifén o Ritalín), la dextroanfetamina ( Dexedrina ) y la pemolina magnésica como (Cylert) pero estos dos últimos no están disponible en España. Todos estos medicamentos facilitan la acción de la dopamina y de la noradrenalina ( los dos neurotransmisores implicados en el trastorno) y por ello actúan de inmediato.

Hablaremos pues del metilfenidato: Los efectos del Rubifén, son inmediatos y empiezan a notarse a los 30 o 60 minutos tras la ingesta y comienza a disminuir unas 3 a 6 horas después de haber tomado la pastilla. Quiere esto decir que se requiere la administración continuada del medicamento con las pautas que establezca su terapeuta. No es aconsejable medicar a un niño menor de seis años, aunque se han tratado niños de tres años cuya sintomatología era muy grave y el beneficio

Se insiste mucho en los efectos secundarios y la posible adicción a la medicación. Bien pasemos a describir los que ocasiona el metilfenidato:

Insomnio, cuando la dosis se da demasiado tarde.
Puede haber pérdida de apetito.
En ocasiones puede ocasionar dolores de cabeza.
Molestias gástricas.

Estos dos últimos más leves.

La medicación se debe dar en pautas de dos o tres veces al día, dependiendo de la respuesta del niño a la medicación que deberán evaluar en un seguimiento semanal, los padres, profesores y el terapeuta. Normalmente el esquema de medicación es de 8 mañana, 11 de la mañana y antes de comer a las 14 o 15. Se establece la dosis óptima que se mantiene todos los días de colegio en el caso de que no presente problemas de conducta importantes en casa, y si no también deben darse los fines de semana, tratando de dar la medicación discontinua, cesando durante las vacaciones escolares. Por otra parte está demostrado que esta clase de medicamentos no crean adicción física siguiendo las orientaciones del médico, como sucede con otras muchos fármacos.

MARTA TORNER