1. ADOLESCENTE CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
Carlos es un paciente de 15 años que acude a consulta, a petición de su madre, por presentar alteraciones del comportamiento y porque había sido tratado por el Equipo hace aproximadamente dos años y medio, cuando contaba 13 años. En aquella ocasión el motivo de consulta guardaba relación con problemas de rendimiento y adaptación escolar.
Se intervino con un programa psicopedagógico en el ámbito escolar y familiar acompañado de tratamiento farmacológico (metilfenidato) durante dos o tres meses, pero abandonó ambos por su escaso cumplimiento y porque se daba una falta de motivación escolar importante, con abstenciones frecuentes, que hacían poco indicado el tratamiento farmacológico y la presión del cumplimiento del programa a nivel familiar.
Si hace dos años el problema se centraba, fundamentalmente, en el bajo rendimiento escolar, en esta ocasión la queja principal es la impulsividad que presenta. Ésta se manifiesta en todos los ámbitos de funcionamiento; pero es en casa, y en el instituto, dónde mayor número de problemas presenta. En casa nos cuenta la madre que pasa el día peleando con los hermanos, 3, 4 y 5 años menores que él, y con sus primos, dos gemelos de su misma edad, incordiándoles, y discutiendo con ellos. Reacciona con enfado cuando se le contradice o se le pide que haga cualquier cosa. Es complicado que se atenga a las normas mínimas de convivencia. Reacciona con agresividad verbal y física. Se enfrenta a los padres y demás adultos. Amenaza a los demás chicos de la vecindad.
Ha abandonado secundaria y ahora se encuentra en una UFIL donde se le enseña el oficio de albañil, en lo que se encuentra muy motivado. A pesar de ello, los profesores refieren que le cuesta trabajo atender y que tiene muy baja concentración; comete constantemente errores por no fijarse, lo que le lleva a suspender con frecuencia los exámenes.
En consulta, nos muestra los dedos de las manos llenos de golpes y heridas provocados por él mismo al utilizar los distintos utensilios del oficio, debido a que todo lo hace de manera impulsiva. Reconoce que fuma un paquete de cigarrillos diario y que consume alcohol los fines de semana. Se ha caído varias veces de la moto por conducir de forma poco prudente.
Es simpático y cariñoso, visita con frecuencia a su abuelo paterno que está viudo y con el que se lleva muy bien (tiene una habitación para él solo para pasarse algunos fines de semana o semanas enteras) pero, cuando discuten, lo hacen fuertemente, llegando a insultos e incluso a peleas físicas a consecuencia de las cuales en una ocasión terminaron rodando por los suelos. A los pocos días, el abuelo le vuelve a llamar para que vaya a verlo.
Cuando era más pequeño, si bien mostraba los mismos problemas de atención que ahora, no se contemplaron síntomas de hiperactividad pero si de impulsividad. Con el tiempo los problemas de atención se han mantenido y los problemas de impulsividad se han intensificado. En estos momentos hemos decidido en el Equipo comenzar una nueva intervención, iniciando el tratamiento farmacológico con risperidona y con un programa de autocontrol de impulsos y autorregistro de conductas para potenciar el análisis y la reflexión, estando a la espera de resultados a partir de un control semanal que le ayuden a moderar su impulsividad para pasar a programas específicos por conductas si esta vez se logra su permanencia en nuestro servicio.
Como antecedentes familiares, tiene un hermano menor que él diagnosticado también de TDAH con predominio del déficit de atención respecto de la hiperactividad. Su padre, según revela su madre y en base a las conductas y comentarios que nos transmiten de él (no ha venido nunca a consulta porque considera que es de locos –sabemos que también tiene un trabajo especial muy comprometido que le impide atender a la familia de una forma “normal”) posiblemente padeció un TDAH de joven. Su abuelo materno tenía problemas con el alcohol. La madre, que es la responsable de la unidad familiar está diagnosticada (F32) con tratamiento.
COMENTARIOS AL CASO “CARLOS”.-
La mayor parte de los padres observan por primera vez la actividad motora excesiva cuando sus hijos son pequeños, coincidiendo frecuentemente con el desarrollo de la psicomotricidad independiente. Sin embargo, puesto que muchos niños pequeños sobreactivos no llegan a desarrollar un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es preciso ser cautelosos al establecer este diagnóstico en los primeros años de la vida. Habitualmente, el trastorno es diagnosticado por vez primera en los años de enseñanza primaria, por lo que es muy frecuente que se encuentra afectada la actividad escolar.
En la mayoría de los casos tratados en consultas de psiquiatría infantil el trastorno se mantiene relativamente estable a lo largo de los primeros años de la adolescencia. En muchos sujetos los síntomas se atenúan a medida que avanza la adolescencia y durante la vida adulta, aunque una minoría experimenta el cuadro sintomático completo del TDAH en plena edad adulta. Otros adultos pueden mantener sólo algunos de los síntomas, en cuyo caso debe utilizarse el diagnóstico de “TDAH en remisión parcial”. Este diagnóstico se aplica a sujetos que ya no sufren el trastorno completo, pero que todavía presentan algunos síntomas que pueden causar alteraciones funcionales.
Un gran número de niños hipercinéticos, aproximadamente un 75%, continúan presentando dificultades en la edad adulta en uno o más de los síntomas nucleares iniciales del síndrome hipercinético. Alrededor del 25% de los sujetos reúnen criterios diagnósticos completos del TDAH a la edad de 18 años. En un estudio de sujetos de una edad media de 25 años, solamente entre un 8-11%, cumplían todos los criterios diagnósticos para TDAH del adulto. Los niños hipercinéticos están en riesgo de desarrollar posteriormente un trastorno de la personalidad antisocial (en un porcentaje entre un 18-23%) y conductas criminales. Las cifras más altas reflejan a niños hipercinéticos que presentan un trastorno de conducta concomitante. El riesgo de que un niño que presenta un TDAH sin un trastorno disocial (trastorno de conducta) comórbido en la niñez desarrolle una conducta asocial en la edad adulta es mucho más bajo aunque sin embargo existe. La aparición de un trastorno de la personalidad antisocial explica la mayoría de la conducta criminal que exhiben los sujetos de mayor edad con un TDAH inicial.
Aunque la hiperactividad tiende a suavizarse hacia síntomas subjetivos de inquietud, las dificultades de atención y de impulsividad a menudo continúan, por lo general, con un mal rendimiento escolar y problemas de conducta continuados en casa y en la escuela. Los problemas más graves son frecuentemente complicaciones secundarias ya descritas anteriormente en otros apartados como una baja autoestima y rechazo entre los compañeros. Un porcentaje igual o superior a un 50% de los adolescentes con un TDAH plantean problemas de disciplina en el instituto lo bastante graves para merecer la suspensión o incluso la expulsión escolar. Los contactos con la policía son especialmente probables en aquellos sujetos hipercinéticos con un trastorno disocial (de conducta) comórbido.
Algunos adolescentes con TDAH nunca fueron diagnosticados cuando niños. Por lo tanto no son concientes ni entienden las consecuencias de su limitación por lo que pueden ser diagnosticados y tratados por depresión, personalidad antisocial o alteraciones del carácter. Esto puede llevar a una auto estima baja, frustración aumentada ó un fracaso educativo o vocacional. Años de lucha con la limitación sin tratarse, coloca a estos adultos en riesgo de otros problemas, como abuso de drogas y depresión.
Diagnosticar TDAH en el adolescente requiere un examen de la historia de la niñez, de la actividad académica y de comportamiento. Los síntomas son, a veces, reconocidos por los compañeros o por los profesores. Las pruebas psicodiagnósticas y vocacionales, lo mismo que una evaluación a fondo de relaciones familiares y de las habilidades interpersonales, pueden proporcionar datos dentro de un programa de intervención adecuado. Los logros académicos finales y la historia laboral son también inferiores a los de los controles normales equiparables, si bien la mayoría de sujetos hipercinéticos tienen un trabajo retribuido en la edad adulta. Los niños hipercinéticos están en riesgo de presentar más psicopatología, como por ejemplo más diagnósticos, más intentos de suicidio, mayor aislamiento social, una autoestima más baja, y más síntomas presentes. Sin embargo, hasta la fecha no existen datos de un riesgo alto de presentar trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor o esquizofrenia. Los sujetos hipercinéticos tienen más accidentes de circulación que originen daños corporales.
La presencia de hiperactividad en niños con trastornos del aprendizaje es un predictor de mal pronóstico en la adolescencia. La predicción del pronóstico final no se puede efectuar a partir de un único instrumento de evaluación en la evaluación inicial. El que un trastorno hipercinético sea de buen o mal pronóstico final puede predecirse solamente por la interacción entre factores del niño hipercinético y factores familiares. Sin tratamiento, el pronóstico de normal funcionamiento para los casos más graves de TDAH es bastante sombrío. La mayoría de expertos consideran que un tratamiento intensivo oportuno puede mejorar el pronóstico, aunque esto no ha sido demostrado de modo concluyente.
Los escasos estudios de seguimiento a largo plazo disponibles se han realizado con muestras clínicas que pueden haber sido fuente de sesgo al evaluar casos más graves. No obstante, estos estudios indican déficits continuados en un gran número de variables. En un estudio llevado a cabo en sujetos adultos que habían sido remitidos para evaluación diagnóstica por hiperactividad 25 años antes, tenían de 3 a 4 veces más probabilidades que sus hermanos de presentar nerviosismo, inquietud, depresión, falta de amigos, y baja tolerancia a la frustración. Los adultos en los que se había diagnosticado en la niñez un TDAH tienen niveles más altos que los controles normales de impulsividad, consumo de alcohol, uso de sustancias ilegales, problemas con la justicia, y trastornos de la personalidad. Alrededor de un 50% continúan presentando trastornos mentales, principalmente TDAH, trastorno de la personalidad antisocial y trastornos relacionados con sustancias, aunque se observan también trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad, otros trastornos de la personalidad e incluso esquizofrenia.
Una historia familiar de TDAH, la presencia de adversidad social y la comorbilidad con trastornos de conducta, de ansiedad y del humor incrementa el riesgo de persistencia de síntomas de TDAH. La conducta delincuente y la personalidad antisocial aparece entre el 25 y el 40% de los adolescentes que de niños fueron TDAH. Asimismo, es más frecuente que experimenten con tóxicos o con cigarrillos. Por lo tanto, ahora se reconoce que adultos con TDAH tienen síntomas similares a los de niños con este diagnóstico y que los psicoestimulantes pueden ser efectivos en adolescentes con este trastorno. Otros medicamentos como antidepresivos pueden ser útiles para tratar abuso de substancias y depresión o cuando están presentes fobias, trastornos de pánico, ansiedad y/o trastornos obsesivo- compulsivos.
Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad
A. (1) o (2):
(1) seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6
meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:
Desatención
(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en
las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente
(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en
el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender
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